Odborné články 

Detská obrna kontra koronavírusy (COVID-19)

Existuje znepokojenie, či ľudia, ktorí prekonali detskú obrnu, sú viac náchylnejší k infekcii spôsobenej koronavírusom. V snahe vyriešiť tieto obavy a poskytnúť niekoľko usmernení medzinárodná organizácia PHI (Post-Polio Health International) vydala nasledujúce vyhlásenie.

Globálna situácia s pandémiou vyvolanou koronavírusom sa prudko mení. To, čo vieme dnes, o týždeň, či mesiac platiť nebude. Odborníci, i laická verejnosť si kladú otázky týkajúce sa koronavírusu, a to vrátane tých, ktorí prežili detskú obrnu.

Niektoré skutočnosti, ktoré sú však nemenné, sú tieto:

• Detská obrna a jej neskoré dôsledky samy osebe nespôsobujú imunitný kompromis. Preto "obrnári" nie sú viac náchylnejší na infekciu koronavírusom, alebo sa u nich nevyvinú vážnejšie komplikácie ako u ostatných ľudí.
• Väčšina osôb, ktorá má následky po prekonanej detskej obrne je však staršia ako 60 rokov, čo nás stavia do kategórie "s vyšším rizikom" s väčšou pravdepodobnosťou výskytu závažných chorôb po infikovaní vírusom ako u mladších ľudí.
• Ľudia s prekonanou detskou obrnou, ktorí mali s pôvodnou chorobou postihnuté dýchacie svaly a / alebo v súčasnosti majú akékoľvek problémy s dýchaním, sú "vysoko rizikoví", keď ochorejú na akúkoľvek infekciu dýchacích ciest, vrátane koronavírusov.
• Rovnako ako v prípade osôb, ktorí nikdy nemali detskú obrnu, ak pacient, ktorý prežil detskú obrnu, má cukrovku, ochorenie srdca, závažné ochorenie obličiek alebo ak má zníženú imunitnú odolnosť z dôvodu zdravotného stavu alebo určitých liekov, existuje vysoké riziko vzniku komplikácií, ak sa nakazí COVID-19.

Ako je známe, poliomyelitída (z gréckych slov polio - "sivá" , myelos -"kostná dreň" a itis -" zápal") mohla trápiť ľudstvo už od staroveku. Stĺpový náhrobok s plastickou výzdobou vyobrazuje egyptského kňaza Ruma (približne 1400 rokov pred n.l.) so skrátenou, atrofickou, chabou pravou dolnou končatinou, čo sa považuje za jedno z prvých zobrazení detskej obrny. Múmia faraóna Siptaha (z 1200 rokov pred n.l.) vykazuje deformitu ľavej dolnej končatiny, veľmi podobnú Rumovej.

Prvý klinický opis choroby pochádza z roku 1789 od britského lekára Michaela Underwooda. Jakob Heine, nemecký ortopéd, ju v roku 1840 uznal za chorobnú jednotku. Karl Landsteiner a Erwin Popper identifikovali poliovírus v roku 1908 a o 40 rokov neskôr John Enders, Thomas Weller a Frederick Robbins dokázali vykultivovať poliovírus v bunkových tkanivových kultúrach, za čo získali v roku 1954 Nobelovu cenu za medicínu. Tento prielom uľahčil výskum vakcín a prvá inaktivovaná vakcína proti detskej obrne, ktorú vyvinul Jonas Salk a jeho tím, získala licenciu v roku 1955. O šesť rokov neskôr vyvinul Albert Sabin a jeho tím živú atenuovanú orálnu vakcínu proti detskej obrne.

Pretože rozsiahle imunizačné kampane dosiahli pokrok v odstraňovaní regionálnej detskej obrny v Amerike, Svetové zdravotnícke zhromaždenie vyhlásilo v roku 1988 za cieľ globálnu eradikáciu detskej obrny. Prostredníctvom partnerstva medzi spoločnosťami Rotary International, Svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO), Detským fondom OSN, Centrami pre kontrolu a prevenciu chorôb a Nadáciou Billa a Melindy Gatesovej dosiahla globálna iniciatíva na odstránenie detskej obrny v celosvetovom meradle pokles výskytu detskej obrny o 99,9%. V súčasnosti sa prenos divého poliovírusu vyskytuje iba v Afganistane (celkový počet hlásených prípadov v roku 2019 zostáva 29) a v Pakistane (počet prípadov do roku 2020 je 30, pričom celkový počet v 2019 zostáva 146 prípadov, bolo tam hlásených 13 nových prípadov cirkulujúceho poliovírusu typ 2 získaného z vakcíny. V 4 zo 6 regiónov WHO formálne vyhlásila odstránenie pôvodného divého poliovírusu. Z troch druhov poliovírusu bol divý poliovírus typu 2 vyhlásený za globálne eradikovaný v roku 2015 a divý poliovírus typu 3 sa nezistil od roku 2012. Úlohou zostáva eliminovať iba 33 prípadov divého poliovírusu typu 1.

Pandémia COVID-19 si vyžaduje celosvetovú solidaritu. Globálna iniciatíva na eradikáciu obrny (Global Polio Eradication Initiative - GPEI) s tisíckami pracovníkov v oblasti obrny a rozsiahlou laboratórnou sieťou má morálny imperatív zabezpečiť, aby sa tieto zdroje použili na podporu krajín v ich pripravenosti. V Nigérii, Pakistane a Afganistane, kde majú pracovníci GPEI v oblasti obrny značné skúsenosti, sa podieľajú na dohľade nad COVID-19 v odbornej príprave zdravotníckych pracovníkov, sledovaní kontaktov, komunikácii o rizikách a podobne. Americké strediská pre kontrolu a prevenciu chorôb, hlavný partner GPEI, nasadili dobrovoľníkov programu "Prestaň prenášať obrnu" (Stop Transmission of Polio programme - STOP), ktorí už pracujú na eradikácii obrny v 13 krajinách, na prípravy na zvládnutie pandémie COVID-19.

Pracovníci GPEI sú si vedomí, že núdzová situácia COVID-19 znamená, že niektoré aspekty programu eradikácie obrny budú ovplyvnené. GPEI v súčasnosti dokončuje operačné usmernenia a pohotovostné plány pre program eradikácie obrny s cieľom určiť, ktoré aktíva sa môžu nasadiť proti šíreniu COVID-19, a určiť, ktoré rozhodujúce činnosti musia pokračovať, ak sa má obrna eradikovať.

V rámci solidarity s najzraniteľnejšími skupinami sa program pre boj proti obrne bude deliť o svoje aktíva, aby zabezpečil čo najrýchlejšie porazenie tejto novej epidémie. Ich úloha eradikovať obrnu je stála, avšak ich záväzok v týchto časoch je spoločne bojovať aj proti COVID-19.

MUDr. Z. Baranová, PhD, zdroj PHI

Obrnou to začína

Detská obrna (nie s prívlastkom mozgová) alebo detská paralýza, čiže poliomyelitis anterior acuta, je akútna choroba spôsobená vysoko infekčným vírusom. Vírus detskej obrny patrí do skupiny enterovírusov, to znamená, že sa množí v bunkách tráviaceho traktu. Zdrojom nákazy je človek. Infikovaná osoba vylučuje vírus stolicou. Choroba sa šíri fekálno-orálnou cestou kontaminovanými rukami, menej často nepriamo kontaminovanou vodou alebo potravinami. Úlohu pasívneho prenosu majú muchy. Prenos vzdušnou cestou alebo krvou je prakticky nemožný. V miernom zemepisnom pásme sa choroba vyskytuje v lete, s maximom v auguste a septembri.

Epidémie obrny

Ako mnohé vírusové infekcie, aj detská obrna sa môže nechválne popýšiť veľkými epidémiami. Za zmienku stoja veľké epidémie na prelome 19. a 20. storočia v Škandinávii, Novom Anglicku a USA. Najzávažnejšia svetová epidémia vypukla v USA v rokoch 1916 až 1917, kedy postihla viac ako 27 000 ľudí. Vyše 6000 postihnutých jej podľahlo. V roku 1921 sa týmto vírusom infikuje aj budúci prezident USA F.D. Roosevelt. Posledná veľká vlna detskej obrny vypukla v roku 1952, ktorá v rokoch 1954 až 1957 zasiahla veľmi razantne aj bývalé Československo. Intenzívny výskum ochorenia a odhalenie jeho pôvodcu vyúsťuje do výroby prvej tzv. Salkovej očkovacej látky. Zakrátko Albert Sabin vyvinul ďalšiu očkovaciu látku proti obrne, ktorej výhodou je, že sa podáva perorálne. V roku 1957 tak mohlo byť v bývalom ČSR zaočkovaných vyše 2 milióny detí. Očkovanie proti detskej obrne je povinné u detí od roku 1958.

Iba nervové bunky

Vírus detskej obrny napadá iba nervové bunky, čo z neho robí najnebezpečnejší vírus. Konkrétne postihuje nervové vlákna uložené v predných rohoch miechy, ale môže poškodiť aj nervové centrá predlženej miechy alebo motorickú kôru mozgu. Vírus vstupuje do nervového vlákna, tzv. motoneurónu, množí sa v ňom a nenávratne ho poškodí. Toto poškodenie následne vyvolá zápal v danej oblasti, ktorý však poškodí väčšiu oblasť miechy či mozgu ako samotný vírus. Preto je nález obrny väčší, ako by odpovedalo lokalizácii vírusu. Organizmus sa bráni proti tomuto vírusu v začiatočnom štádiu ochorenia tvorbou špecifických protilátok. Vírus je postupne zneškodnený, zápal ustupuje a rozsah obrny sa postupne znižuje. Hlavným problémom však ostáva, že už ťažko poškodené nervové vlákna sa nedokážu obnoviť a zregenerovať, a preto po akútnom ochorení zostávajú trvalé následky v podobe obrny svalov. Zotaví sa iba časť neurónov. Výsledkom je vznik paralytickej formy ochorenia. Najčastejšie vzniká monoparéza, čiže obrna jednej, prevažne dolnej končatiny, prípadne paraparéza - ochrnutie dvoch končatín. Vírusom sa môžu poškodiť všetky končatiny a aj svalstvo brucha a dýchacieho systému. To sa už považuje za najťažšiu formu ochorenia, ktorá môže končiť smrťou pre zástavu dýchania a zlyhania krvného obehu.

Rozsah poškodenia

Na začiatku infekcie sú svaly najprv spastické, čiže kŕčovito stiahnuté, na pohmat tuhé a bolestivé. Ak táto fáza pominie, svaly sa už definitívne stávajú chabé, atrofické, postihnutá končatina sa skracuje a zmenšuje. Popri postihnutých svaloch bývajú poškodené aj šľachy, úpony a fascie, ktoré sa tiež skracujú.

Je evidentné, že rozsah ochorenia sa u jednotlivých osôb veľmi líši. Niekto má len minimálne postihnutie, iný zas stredne ťažké až ťažké, poškodzujúce viaceré končatiny a u niektorých, hlavne s postihnutím dýchacích svalov, môže nastať smrť. Rozsah poškodenia závisí od samotného jedinca, jeho genetickej predispozície, obranyschopnosti a na druhej strane od virulencie vírusu. Je známe, že choroba prebieha oveľa agresívnejšie u osôb, ktoré sa v inkubačnom období infekcie veľa fyzicky namáhali a preťažovali. Druhým kompenzačným mechanizmom je zväčšovanie svalových buniek, pokiaľ sú pravidelne zaťažované a trénované. Týmito oboma mechanizmami sa dosiahne plné obnovenie svalovej funkcie aj u osôb, u ktorých bolo pôvodne zničených 50 % všetkých motorických neurónov. Reparačný proces ale nikdy nie je definitívny. Nepretržite dochádza k stratám a obnovovaniu jednotlivých koncových výbežkov neurónu. Ak sa tempo "remodelovania" spomalí, alebo niektoré výbežky nie sú obnovené, začne sa vyvíjať tzv. postpoliomyelitický syndróm. Inými slovami, možno povedať, že prekonaním detskej obrny sa to nekončí. V 70. rokoch 20. storočia sa začal objavovať znepokojujúci trend. Ľudia, ktorí v minulosti prekonali detskú obrnu, začali pociťovať príznaky únavy, svalovej slabosti a ďalšie symptómy, silne pripomínajúce akútnu obrnu. I keď doteraz ešte nie je známa presná príčina zhoršenia obrny, jej klinické príznaky sú už známe. 

MUDr. Zuzana Baranová, PhD. členka Rady Asociácie polio v SR, RŠO SZTP

Z časopisu Bedeker zdravia - krátené 

Nové poznatky o postpoliosyndróme

Poliomyelitída (detská paralýza) je spôsobená vysoko infekčným vírusom. Polio vírus všeobecne postihuje nervové vlákna (obr. 1), tzv. alfa motorické neuróny alebo motoneuróny uložené v predných rohoch miechy, ale ničí aj centrá predlženej miechy a tiež napadá motorickú kôru mozgu. Tieto motoneuróny vedú vzruchy medzi miechou a svalmi.

Vírus detskej obrny je výhradne neurotropný, čo znamená, že napadá iba nervové bunky, a práve táto vlastnosť z neho robí najnebezpečnejší vírus. Vírus vstupuje do motoneurónu, množí sa v ňom a nenávratne ho poškodí. Toto poškodenie následne vyvolá zápal v danej oblasti, ktorý však poškodí väčšiu oblasť miechy či mozgu ako samotný vírus, preto je nález obrny väčší, ako by odpovedalo lokalizácii vírusu. Organizmus sa bráni proti tomuto vírusu v začiatočnom štádiu ochorenia tvorbou špecifických protilátok. Vírus je postupne zneškodnený, zápal ustupuje a rozsah obrny sa postupne znižuje. Problémom však ostáva, že už ťažko poškodené nervové vlákna sa nedokážu obnoviť a zregenerovať, a preto po akútnom ochorení zostávajú trvalé následky v podobe obrny svalov. Iba časť neurónov sa zotaví. Tie potom vytvárajú nové výbežky (tzv. terminálne, koncové axóny), ktoré vedú nervové signály ku svalovým vláknam. Vytvárajú sa aj nové nervové spojenia k svalovým vláknam, ktoré boli pôvodne inervované vláknami odumretých neurónov (obr. 2 - recovery).

Je evidentné, že rozsah ochorenia sa u jednotlivých osôb veľmi líši. Niekto má len minimálne postihnutie, iný zas stredne ťažké až ťažké, poškodzujúce viaceré končatiny a u niektorých, hlavne s postihnutím dýchacích svalov, môže nastať smrť.

Rozsah poškodenia závisí od samotného jedinca, jeho genetickej predispozície, obranyschopnosti a na druhej strane od virulencie vírusu. Je známe, že choroba prebieha oveľa agresívnejšie u osôb, ktorí sa v inkubačnom období infekcie veľa fyzicky namáhali a preťažovali.

Vznikajú tak mimoriadne veľké neuronové "motorické jednotky". Za normálnych podmienok jeden neurón inervuje asi tisíc svalových buniek (obr. 2 - normal). V procese obnovenia poškodenia v dôsledku infekcie sa tento počet zvyšuje na 5 až 10 tisíc (obr. 2 - recovery). Zostávajúce motoneuróny sú teda zaťažované podstatne viac ako pôvodné.

Obr. 2. Nervové bunky zdravé (normal), pri akútnej obrne (acute polio), počas uzdravovania (recovery) a pri postpolio syndróme

Druhým kompenzačným mechanizmom je zväčšovanie svalových buniek, pokiaľ sú pravidelne zaťažované a trénované. Týmito oboma mechanizmami sa dosiahne plné obnovenie svalovej funkcie aj u osôb, u ktorých bolo pôvodne zničených 50 % všetkých motorických neurónov. Reparačný proces ale nikdy nie je definitívny. Nepretržite dochádza k stratám a obnovovaniu jednotlivých koncových výbežkov neurónu. Ak sa tempo "remodelovania" spomalí, alebo niektoré výbežky nie sú obnovené, začne sa vyvíjať postpoliomyelitický syndróm.

Postpoliomyelitický syndróm (PPS). PPS je neurodegeneratívne ochorenie. Postihuje obrnárov približne 15 až 40 rokov po zotavení sa z akútneho prvotného infikovania vírusom. Všeobecne sa akceptuje teória o tzv. "nervovej únave", pri ktorej dochádza k poškodeniu zvyškových motorických neurónov v dôsledku dlhodobého, niekoľkoročného preťaženia kontinuálnou kompenzáciou a remodelovaním nových vlákien, čo vedie k ich postupnému poškodeniu.

Do úvahy treba zobrať aj fakt, že aktivita motorických neurónov sa znižuje aj vekom, hlavne po 60. roku života. Za ďalšie príčiny vzniku PPS sa označuje niekoľkoročná perzistentná infekcia v organizme a vplyv rôznych chemikálií z prostredia.

PPS sa diagnostikuje na základe detailnej anamnézy a kompletného lekárskeho vyšetrenia. Neexistuje doposiaľ špecifický laboratórny test na jednoznačný dôkaz ochorenia. Nápomocnými sú laboratórne testy (napr. svalový enzým kreatínkináza), magnetická rezonancia (MRI), elektromyografické vyšetrenie (EMG), vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT), ultrazvukové vyšetrenie, prípadne histologické vyšetrenie z biopsie postihnutého svalu.

PPS sa považuje za sekundárne ochorenie, ktoré má tieto fázy:

1. infekcia vírusom detskej obrny,
2. zlepšenie stavu po prekonaní akútnej fázy ochorenia,
3. stabilizačná fáza trvajúca najmenej 10 rokov,
4. akútne alebo nové ochorenia, vznikajúce postupne, alebo všeobecné zhoršenie stavu.

Príznaky naznačujúce vznik PPS predstavujú nadmernú únavu už pri minimálnej telesnej aktivite (v 85 % prípadoch) vyčerpanosť, novú svalovú slabosť a atrofiu (35 %), progresívne svalové, kĺbové a nervové bolesti (80 %), intolerancia chladu (45 %), ťažkosti pri prehĺtaní, poruchy spánku (možné spánkové apnoe), problémy po anestéze (napr. s dýchaním). Nastávajú ďalšie možné problémy s bežnou aktivitou v dennom živote: 75 % pacientov udáva problémy pri chôdzi, 70 % má ťažkosti pri chôdzi do schodov a 40 % pri obliekaní. Slabosť môže postihnúť aj svaly, ktoré dovtedy neboli očividne postihnuté obrnou. V tomto štádiu sa neodporúča rehabilitačná liečba zameraná na aktívne telesné cvičenie a namáhanie svalov, pretože môže viac poškodiť a urýchliť degeneratívny proces.

Aké sú faktory zvyšujúce riziko vzniku PPS:

1. vážnosť iniciálneho ochorenia - čím ťažšia bola akútna infekcia, tým skôr môžu vzniknúť príznaky PPS;
2. vek a začiatok iniciálneho ochorenia - ak obrna vznikla v mladosti alebo v dospelom veku, šanca vývoja PPS sa zvyšuje. Lepšiu prognózu majú obrnári, ktorí ochoreli v ranom detskom veku;
3. uzdravenie - dlhšia uzdravovacia fáza po akútnom ochorení zvyšuje riziko vzniku PPS;
4. telesná aktivita - nadmerná telesná aktivita a záťaž až do bodu vyčerpania a únavy zvyšuje riziko PPS;
5. pohlavie - ženy nesú väčšie riziko PPS.

Komplikácie PPS

Aj keď PPS nie je život ohrozujúce ochorenie, ťažká svalová slabosť môže viesť k istým komplikáciám, akými sú:

1. pády - svalová slabosť môže byť príčinou straty rovnováhy, pádov a zlomenín, napr. bedrového kĺbu a to môže viesť k ďalším komplikáciám;
2. podvýživa, dehydratácia, zápal pľúc - obrnári, ktorí majú bulbárnu obrnu poškodzujúcu nervy vedúce ku žuvacím a hltacím svalom, mávajú ťažkosti pri jedení a prehĺtaní, čo môže vyústiť do nedostatočnej výživy a dehydratácie, ako aj do respiračného zápalu pľúc (napr. pri inhalácii časti potravy alebo žalúdočnej kyseliny do pľúc);
3. akútne respiračné zlyhanie - slabosť bránice a svalov hrudníka bráni hlbokému dýchaniu a kašľu, čo môže viesť k nazhromaždeniu tekutiny a hlienu v pľúcach. Obezita, fajčenie, deformity chrbtice, dlhodobá imobilita, celková anestézia a niektoré lieky môžu znižovať schopnosť dýchania, čo vyústi k akútnemu respiračnému zlyhaniu. Výrazne poklesne hladina kyslíka v krvi, nastáva hypoventilácia. Pacienti sú odkázaní na ventilačnú liečbu;
4. osteoporóza - dlhodobá inaktivita a imobilita sú často spojené s preriednutím hustoty kostí a steoporózou u oboch pohlaví rovnako. Obrnári majú byť vyšetrení na osteoporózu.

Liečba

Odporúčajú sa nasledovné terapeutické metódy: klasická masáž, termoterapia, trakcie na stole, logo terapia, ergo terapia, balneo terapia, terapia bolesti, respiračná terapia, relaxačná terapia. Z fyzikálnych liečebných metód na neurologickom podklade sa odporúča Vojtova metóda, Bobatova metóda, Brunkowej metóda.

Akých liekov sa treba vyvarovať?

U PPS je vhodné vyvarovať sa nasledujúcich liekov: narkotiká, myorelaxanciá, psychoaktívne látky, beta-blokátory, nesteroidné antireumatiká, niektoré antibiotiká (aminoglykozidy, tetracyklíny, ciprofloxacin, levofloxacin, moxyfloxacin), fibráty (antilipemické lieky), statiny (lieky na znižovanie cholesterolu), antialergiká a Novalgin. Neznamená to striktne sa im vyhýbať, avšak ich dávka by sa mala redukovať už na začiatku liečby. Proti bolesti je vhodný aspirin a paracetamol.

Systém pravidla DVA u PPS:

• liek má byť rozdelený na dve dávky,
• pooperačná arteficiálna respirácia má trvať dvakrát dlhšie ako u zdravých jedincov,
• boj proti bolesti je dvakrát dlhší v porovnaní so zdravými ľuďmi,
• obdobie uzdravenia a zotavenia pred prepustením z nemocnice (schopnosť chôdze) sa musí rátať dvakrát dlhšie ako normálne, ako aj čas návratu do normálu je dvakrát dlhší.

Ako možno PPS zabrániť?

Odporúča sa telesné šetrenie, dobrý spánok, dodržiavať vyváženú stravu, vyhnúť sa nezdravým návykom (fajčenie, prejedanie), dodržiavať predpísaný cvičebný program. Vhodné je používať kompenzačné pomôcky. Neodporúča sa cvičiť a telesne namáhať do vyčerpania, bolesti až slabosti.

MUDr. Zuzana Baranová, PhD. členka Rady Asociácie polio v SR, RŠO SZTP